본인부담상한제 정리 및 신청방법

본인부담상한제

본인부담상한제라고 들어보셨나요? 한마디로 병원비 부담을 덜어주는 제도입니다. 아무리 병원비가 많이 나와도 일정 기준 이상 초과된 금액은 국민건강보험공단에서 부담한다고 생각하시면 됩니다.

 

본인부담상한제 대상

 

건강보험료를 성실하게 납부하는 가입자와 피부양자라면 누구나 대상이 될 수 있습니다. 다만, 납부하는 건강보험료 수준에 따라 상한제 혜택이 달라질 수 있습니다.

 

 

본인부담상한제 금액

 

건강보험료를 납부하시는 수준에 따라 결정이 됩니다. 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

 

월별 납부하신 보험료에 따라 1~10 분위로 분위별 구간을 정해서 개인별 상한액을 결정하고 있습니다. 고소득층일수록 본인부담 상한액을 높게 적용하고 있습니다.

 

본인부담상한액 기준

 

2022년 기준으로 소득 1 분위는 83만 원, 2~3 분위는 103만 원, 4~5 분위는 155만 원, 6~7 분위는 289만 원, 8 분위는 360만 원, 9 분위는 433만 원, 10 분위는 598만 원의 상한액을 적용받습니다. (단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득 1 분위는 128만 원, 2~3 분위는 160만 원, 4~5 분위는 적용)

 

2022년 본인부담상한액 초과금은 2023.8. 말경에 일괄 환급(사후급여). 자세한 정보는 국민건강보험공단 홈페이지를 참고하시면 되겠습니다.

 

본인부담상한액 적용 모의계산

 

CASE1

2022년에 1년 이상 같은 병원에 입원하신 환자분이 있다고 가정합시다. 그 환자의 연평균 보험료 분위가 2~3 분위이고, 납부하신 본인부담금이 1,000만 원입니다. 이 경우에는 환자의 본인부담금은 어떻게 될까요?

 

2022년 기준으로 160만 원(입원일 120일 초과)이 넘어서게 된다면 그 초과된 금액을 건강보험에서 부담하게 됩니다.

1,000만 원(본인부담금) - 160만 원(본인부담금상한액) = 840만 원(국민건강보험공단 사전 공제 또는 환급)

 

CASE2

2022년에 3개월 이상 같은 병원에 입원하신 환자분이 있다고 가정합시다. 그 환자의 연평균 보험료 분위가 9 분위이고, 납부하신 본인부담금이 2,000만 원입니다. 이 경우에는 환자의 본인부담금은 어떻게 될까요?

 

2022년 기준으로 160만 원(입원일 120일 초과)이 넘어서게 된다면 그 초과된 금액을 건강보험에서 부담하게 됩니다.

2,000만 원(본인부담금) - 443만 원(본인부담금상한액) = 1,557만 원(국민건강보험공단 사전 공제 또는 환급)

 

 

본인부담상한액 적용하는 방법

 

본인부담상한제 적용하는 방법에는 두 가지 방법이 있습니다.

 

1. 사전급여

 

말 그대로 사전에 미리 적용받는 방식입니다. 병원에서 공단으로 청구를 하면 사전에 미리 적용받으실 수 있습니다. 대신, 같은 병의원에서 진료받은 누적액이 598만 원이 넘어야 합니다.

 

2. 사후급여

 

사전급여와 반대로 병원치료 후 환자에게 직접 급여를 지급하는 방법입니다. 개인별로 상한액을 초과하는 금액이 본인부담금 누적액으로 쌓이면 그만큼 공단에서 부담하는 것입니다.

 

간강보험료 산정이 끝난 다음 해 8월에 정확한 금액이 산정이 되어 환자에게 지급을 하게 되어있습니다. 올해는 2023년이니 2022년도 진료분에 대해서 지급을 받는다고 생각하시면 됩니다.

 

주의사항

 

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하고 있습니다.

 

 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외

 

 

본인부담상한액 신청하는 방법

 

본인부담상한제 대상자가 되면 자택우편으로 신청서와 안내문을 발송해 줍니다. 신청서에 지급받을 계좌를 기재하여 팩스, 인터넷, 전화, 애플리케이션, 가까운 지사를 방문하여 접수하고 신청하시면 됩니다.

 

▼인터넷 신청(홈페이지 메인> 민원 여기요> 개인민원> 환급금 조회 및 신청> 본인부담상한액 초과금 신청)

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본인이 아닌 경우에도 신청이 가능하다. 수진자(진료받은 환자)가 생존한 경우에는 위임을 받은 대리인이 신청할 수 있습니다. 수진자가 사망한 경우에는 상속 대표자가 신청을 할 수 있습니다.

 

이 밖에도 치매나 의식불명의 상태이시면 가족이 신청을 할 수 있습니다. 다만 이때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장과 같은 별도 서류가 필요할 수 있습니다.

 

그 외 자세한 설명이 필요하거나 개인별 맞춤안내가 필요한 경우, 국민건강보험공단 고객센터인 1577-000으로 문의하시거나 가까운 지사에 방문하면 자세하게 설명받을 수 있습니다.